Điều tra sự cố

Điều tra tai nạn / sự cố là yếu tố chính của Chương trình an toàn của bạn

Điều tra sự cố là một quá trình chính thức hoặc có hệ thống bao gồm tài liệu và phân tích sự kiện tại nơi làm việc dẫn đến mất mát hoặc mất khả năng mất mát, bao gồm kiểm tra kỹ lưỡng các yếu tố góp phần. Mục tiêu của cuộc điều tra sự cố là việc tạo ra các khuyến nghị sẽ loại bỏ khả năng mất mát trong tương lai.

Cuộc điều tra sự cố là một phần quan trọng của các chương trình sức khỏe và an toàn lao động , và là một phần thiết yếu của việc xây dựng một nền văn hóa an toàn nơi làm việc thành công.

Tổng quan về điều tra tai nạn này nói chung trong tự nhiên, được thiết kế để cung cấp tổng quan về quy trình bất kể quyền tài phán.

Lý do để thực hiện các cuộc điều tra sự cố thường bao gồm:

• Thực hiện các yêu cầu pháp lý
• Đánh giá sự tuân thủ các quy trình an toàn được thiết lập
• Phòng ngừa tai nạn tương lai có tính chất tương tự
• Cho phép xử lý yêu cầu bồi thường của người lao động
• Thể hiện mối quan tâm đối với hạnh phúc của nhân viên

Quay trở lại một bước, một tai nạn có thể được mô tả như là một sự kiện không mong muốn dẫn đến chấn thương hoặc thiệt hại tài sản. Một sự cố có thể được mô tả như là một sự kiện ngoài dự kiến ​​không gây ra thương tích hoặc thiệt hại về tài sản. Ngoài ra, một mối nguy hiểm có thể được mô tả là khả năng gây hại, trong khi rủi ro được xác định là khả năng gây hại thực sự xảy ra. Các thuật ngữ khác như “Near miss” được sử dụng để mô tả các sự cố có thể dễ dàng kết thúc là tai nạn nghiêm trọng.

Một số khu vực pháp lý tránh sử dụng thuật ngữ "tai nạn", bởi vì thuật ngữ thứ hai cho rằng sự kiện này không thể tránh được. Thay vào đó, họ chọn sử dụng “sự cố”, chỉ ra rằng hầu hết các sự kiện đều có thể dự đoán và ngăn ngừa được. Trong phạm vi rủi ro được quản lý, có ít khả năng xảy ra tai nạn hơn.

Độ sâu của cuộc điều tra phải phù hợp với mức độ nghiêm trọng của tình hình về chấn thương thực tế hoặc tiềm năng.

Tìm cách xác định nguyên nhân gốc

Trong quá khứ, các cuộc điều tra tai nạn thường tập trung vào việc chỉ định đổ lỗi thay vì tìm nguyên nhân gốc, nếu được đề cập, có thể làm giảm khả năng xảy ra tai nạn tương tự trong tương lai.

Chọn một nhóm điều tra

Cuộc điều tra nên được thực hiện bởi một người quen thuộc với nơi làm việc, cũng như có một người đã được đào tạo trong quá trình điều tra tai nạn. Thông thường, người giám sát trực tiếp có liên quan, mặc dù mức độ tham gia quản lý sẽ thường bị ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng của vụ tai nạn. Cơn tai nạn nghiêm trọng hơn, nhiều khả năng các nhà quản lý cấp cao sẽ tham gia. Sự tham gia của người lao động cũng hỗ trợ trong một cuộc điều tra hiệu quả. Những công nhân như vậy nên quen thuộc với công việc đang được thực hiện. Những điều này thường bao gồm, nhưng không giới hạn đối với đại diện sức khỏe và an toàn, đại diện công đoàn hoặc những người khác. Ngoài ra, các chuyên gia bên ngoài có thể được kêu gọi tham gia. Điều tra được tăng cường bởi những quan điểm của những người hiểu biết về quy trình làm việc và điều tra.

Quy trình điều tra sự cố

Quá trình điều tra sự cố bao gồm sáu bước quan trọng. Bao gồm các:

• Điều tra vụ tai nạn
• Xác định nguyên nhân trực tiếp và gốc
• Tiết lộ các phát hiện
• Xây dựng kế hoạch hành động khắc phục
• Thực hiện
• Theo dõi và xem xét theo dõi khi cần thiết

Điều tra kịp thời

Để thực hiện một cuộc điều tra ban đầu thích hợp, nó sẽ diễn ra càng sớm càng tốt sau tai nạn. Nguồn cung cấp chung hữu ích cho điều tra viên sẽ bao gồm các vật dụng như máy ảnh, thước đo băng rào, đèn pin, giấy, mẫu điều tra sự cố và bút chì. Cuộc điều tra ban đầu sẽ liên quan đến việc bảo vệ hiện trường càng nhiều càng tốt sau khi trợ giúp công nhân bị thương, ghi lại bằng chứng vật lý, và sau đó phỏng vấn công nhân.

Sáu W là một phương pháp đơn giản nhưng đã được chứng minh giúp các nhà điều tra thực địa xây dựng một sự hiểu biết vững chắc về sự kiện:

• Nó là về ai?
• Chuyện gì đã xảy ra?
• nó diễn ra ở đâu?
• Nó diễn ra khi nào?
• Tại sao nó lại xảy ra?
• Chuyện đã xảy ra như thế nào?

Khám phá nguyên nhân ngay lập tức và gốc

Các yếu tố nơi làm việc được đánh giá để xem liệu chúng có phải là yếu tố góp phần hay không. Các yếu tố này bao gồm:

• Yếu tố con người
• Yếu tố vật chất
• Nhân tố môi trường
• Các yếu tố hệ thống quản lý
• Quy trình làm việc

Khi xác định nguyên nhân của một sự cố, thường dễ dàng hơn để xác định nguyên nhân trực tiếp thay vì nguyên nhân gốc rễ. Với điều này trong tâm trí, một cách tiếp cận thường được sử dụng là sử dụng kỹ thuật Three Why. Ví dụ, nguyên nhân ngay lập tức của một nhân viên trượt có thể là do một sàn ẩm ướt (tại sao nhân viên bị thương). Lý do tiếp theo có thể là “Tại sao sàn nhà ẩm ướt.” Khi phát hiện ra rằng thùng tái chế hữu cơ bị rò rỉ chất lỏng, câu hỏi tiếp theo có thể là “Tại sao thùng rác bị rò rỉ?” Thông qua quá trình đó, đề nghị của ủy ban có thể sửa chữa hoặc thay thùng để chúng không bị rò rỉ. Ngoài ra, các nhà điều tra có thể đề xuất các biện pháp tạm thời để giảm rủi ro cho đến khi các thùng được thay thế - có lẽ phải di chuyển các thùng. Một khuyến cáo khác có thể là kiểm tra lịch trình thùng để đảm bảo rằng chúng không bị rò rỉ.

Trong khi đây là một minh họa khá đơn giản, các kỹ thuật như Six W và Three Why có thể được sử dụng để điều tra nhiều tai nạn cùng với các bước điều tra cơ bản được nêu ở trên.

Tài nguyên điều tra tai nạn

Hai nguồn trợ giúp hữu ích để điều tra tai nạn bao gồm OSHA và Hướng dẫn điều tra sự cố tại WorkSafe Alberta .